关键词：保险给付，交通事故，医保外用药

近年来，随着居民安全意识上升，道路交通事故相关的医疗保险种类也逐渐上升。因此，在交通事故案件中，如果发生人身损害，保险公司是否应当赔付非医保用药支出逐渐成为诉讼的焦点，当事人及家属一般也较为关注医保外用药的具体赔付标准，本期我们结合现实案例，为大家综合分析交通事故案例中“医保外用药”的具体赔付判断标准。

一、以本案为例

2011年底，张三驾驶其轿车由南向北行驶至A路与B大路交叉口处时，与由西向东行驶的李四驾驶的二轮电动车相撞，致李四受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经公安局交通警察支队A大队认定：张三未安全、文明驾驶机动车、驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主要责任；李四未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。李四伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元（含“非医保”用药费用3600元）。另查，张三2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，张三未向李四赔偿损失。随后，李四将张三及保险公司诉至法院。

二、法院认为

交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。

本案中保险公司与张三签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。

综上，本案中保险公司的辩称不能得到法院支持，李四因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。

三、法律法规

在道路交通事故中，涉及到医保外用药的保险给付问题，一般情况下，法院的判决主要依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条

保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；

保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

一般观点认为，实践当中的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两要件。此条中规定的“基本医疗保险”标准不能与“医保”等同，故而“医保外用药”不能简单地以此标准进行扣除，应当审查医疗方案的合理性和必要性。若治疗确属必要，应当确认属于同类医疗费用予以理赔。

法院在审理此类案件时会综合考虑保险合同的具体条款、保险人的告知义务、以及医疗用药的合理性和必要性等因素。因此，在司法实践当中，关于保险公司主张医保外用药不应赔付的原因大致分为两种：

1、保险人是否尽到应尽的告知义务：比如列明不同字体、颜色、符号（如下划线）等明显标记进行提示，或者通过签署告知单等方式备注在合同之后；

2、保险人是否提供足够的证明证据，以实现“药品为医保外用药”的证明目的：交通事故的治疗本身可能存在一定的紧迫性，因此不能及时考量治疗用药物是否存在医保清单中，相反，如果保险人能够举证证明二者疗效相当，完全可以使用医保药品替代，但费用却明显超出的，则可以酌情一般在（8%——10%左右）扣除。

此外，对于非医保用药在1万元以内，未超出交强险赔偿限额的，现实当中也存在对保险人主张不予支持的案例。

畅森律师提醒您：

当遭遇此类纠纷，应当尽量收集和保留相关的医疗证明和费用凭证，检查保险合同的具体条款，确认保险公司是否尽到了告知义务，并评估其提供的证据是否充分。倘若存在被保险人死亡，则还应提供与被保险人关系的证明，如户口簿、结婚证、亲属关系证书等，并及时寻求律师的法律意见。